OLTRE I CAMBIAMENTI CLINICI: LA NEUROPLASTICITA’ INDOTTA DALLA RIABILITAZIONE NELLA SCLEROSI MULTIPLA

ABSTRACT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31469359)

SFONDO: la plasticità neuronale in risposta alla riabilitazione rappresenta il substrato attraverso cui il sistema nervoso centrale (SNC) riapprende i comportamenti persi. Nelle persone con sclerosi multipla (SM), la riabilitazione può dunque sfruttare, oltre ai meccanismi spontanei di recupero, il potenziale della neuroplasticità per riparare le funzioni del SNC.

METODI: abbiamo revisionato le evidenze attualmente disponibili riguardo ai meccanismi della plasticità strutturale e funzionale dati dalla riabilitazione motoria e/o cognitiva. Abbiamo presentato i dati ottenuti sia dalle ricerche in laboratorio sugli animali che quelli sulle persone con SM ottenuti con avanzate tecniche di risonanza magnetica (RM).

RISULTATI: gli studi sull’arricchimento fisico e dell’ambiente nei modelli sperimentali di SM hanno mostrato benefici mediati sia dalla modulazione immunitaria che dalla plasticità attività-dipendente, diminuendo la distruzione dei tessuti e riparando le funzioni della rete del SNC. Le ricerche traslazionali sulle persone con SM hanno mostrato cambiamenti strutturali e/o funzionali alla RM dopo vari interventi, ma la loro eterogeneità ed il piccolo campione (5 – 42 pazienti) accrescono le preoccupazioni riguardo l’interpretazione e la generalizzazione dei risultati ottenuti.

CONCLUSIONI: abbiamo evidenziato le limitazioni degli studi pubblicati, concentrandoci sulle lacune di conoscenza riguardo le correlazioni neuropatologiche tra i cambiamenti rilevati nei modelli animali e quelli rilevati in vivo dal neuroimaging.

 

DISCUSSIONE

Gli studi svolti in laboratorio sui topi con SM sperimentale, hanno mostrato che l’esercizio (corsa sulla ruota o su treadmill, nuoto) e la presenza di un “ambiente arricchito” (ambienti con ruote, vari stimoli sensoriali, giochi, odoranti, tunnel, scalette e carta) hanno dato benefici sulla modulazione immunitaria periferica (riduzione dell’infiltrazione di cellule T, cellule B e macrofagi nel SNC; riduzione della presenza delle citochine infiammatorie; riduzione dello stress ossidativo) e sulla plasticità delle reti neuronali del SNC (incremento della densità delle spine dendritiche; recupero della funzione sinaptica fisiologica; produzione di fattori neurotrofici; movimentazione delle cellule progenitrici).

Gli studi svolti con RM sulle persone con SM mostrano che la riabilitazione motoria (task oriented training, training ripetitivo ad alta intensità con feedback visuale, corsa, allenamento di forza, CIMT, allenamento attivo dell’equilibrio) ha portato a:

•       cambiamenti strutturali positivi nella sostanza grigia e bianca
•       modifica della microstruttura del corpo calloso
•       re-mielinizzazione dei peduncoli cerebellari
•       aumento dei collegamenti nella rete cerebellare
•     accrescimento del globo pallido e dello spessore del giro cingolato anteriore, polo        temporale, solco orbitale, solco temporale inferiore
•   miglioramento della connettività delle regione coinvolte nel controllo motorio (cervelletto, area motoria primaria e supplementare motoria)

La riabilitazione passiva ha portato invece a cambiamenti neuroplastici maladattativi al corpo calloso ed al tratto cortico-spinale.

I programmi di esercizi erogati secondo le linee guida migliorano la mobilità delle persone con ictus: una revisione sistematica e una meta-analisi.

ENGLISH ABSTRACT

OBIETTIVO: determinare se la prescrizione di un programma di esercizi di allenamento aerobico e di resistenza combinato secondo le linee guida sull'attività fisica dell'American Stroke Association migliora i livelli di mobilità e di attività fisica delle persone dopo l'ictus. 

FONTI DEI DATI: ricerca nel database online dalla prima data disponibile fino al 27 agosto 2018. 

SELEZIONE DI STUDIO: studi controllati randomizzati che valutano l'efficacia dei programmi di esercizio prescritti in conformità con le linee guida per migliorare la mobilità e i livelli di attività fisica negli adulti con ictus sub-acuto o cronico.

ESTRAZIONE DEI DATI: due revisori indipendenti hanno completato l'estrazione dei dati. Il rischio di parzialità è stato valutato utilizzando la scala del database delle prove della fisioterapia e la qualità complessiva delle prove è stata valutata utilizzando l'approccio Gradi di ricerca, valutazione, sviluppo e valutazione.

SINTESI DEI DATI: i dati sono stati estratti da un totale di 499 partecipanti per la meta-analisi. Esistono prove di alto livello secondo cui i programmi di esercizi che aderiscono alle linee guida migliorano la velocità di deambulazione abituale (differenza media 0,07 m / s, IC al 95% da -0,01 a 0,16) e la resistenza alla deambulazione (differenza media da 39,2 metri, IC al 95% da 17,2 a 61,2). Un'analisi di sensibilità ha dimostrato prove di alto livello di miglioramenti nella resistenza del cammino (differenza media 51,1 metri, IC 95% da 19,96 a 82,24) e prove di livello moderato di miglioramenti nel test cronometrato e go test (Differenza media standardizzata da 0,57, IC al 95% da 0,16 a 0.99). Non sono state rilevate differenze per altre misure di esito di mobilità o livelli di attività fisica. L'adesione era elevata e sono stati segnalati pochi eventi avversi.

CONCLUSIONE: un programma di esercizi combinati comprendente allenamento aerobico e di resistenza che aderisce alle linee guida dell'American Stroke Association, è sicuro e dovrebbe essere prescritto in aggiunta alle normali cure per migliorare la mobilità. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere la relazione tra i programmi di allenamento e i requisiti di cambiamento di comportamento per migliorare i livelli di attività fisica a lungo termine.

Predittori di cadute e fratture che portano al ricovero in persone con demenza: uno studio di coorte rappresentativo

ENGLISH ABSTRACT

Le persone con schizofrenia hanno un rischio notevolmente aumentato di cadute e fratture, ma poco si è a conoscenza di questi esiti in questo gruppo di pazienti trascurati.

I dati attuali hanno importanti implicazioni per i fisioterapisti.

L'efficacia degli esercizi di gruppo per migliorare l'attività e la partecipazione ai sopravvissuti all'ictus in età adulta: una revisione sistematica

ENGLISH ABSTRACT

Sfondo

Dopo la riabilitazione post-ictus, gli interventi di esercizi di gruppo possono essere utilizzati per continuare a migliorare il fitness cardiovascolare, i livelli di attività, l'equilibrio, l'andatura, l'efficienza del movimento e il rafforzamento. Tuttavia, poco si sa dell'efficacia dell'esercizio di gruppo per migliorare l'attività e la partecipazione ai sopravvissuti allo stroke.

Obiettivi

Questa revisione mira a valutare l'efficacia dell'esercizio di gruppo per migliorare l'attività e la partecipazione ai sopravvissuti agli ictus adulti.

Origine dei dati

I database cercati erano MEDLINE, Web of Science (raccolta Core), CINAHL e Cochrane Library.
 

Studiare i criteri di ammissibilità

Studi randomizzati controllati (RCT) di esercizi di gruppo utilizzando misure di esito convalidate di attività e partecipazione per la riabilitazione post-ictus. Due revisori indipendenti hanno valutato tutti gli abstract, hanno estratto i dati, condotto una sintesi narrativa e valutato la qualità di tutti gli articoli inclusi. Lo strumento Cochrane Risk of Bias ha valutato la qualità metodologica e incluso la qualità delle misurazioni dei risultati.
 

Risultati 

Sono stati inclusi 14 studi randomizzati ( n = 624 sopravvissuti all'ictus cronico collettivamente). Gli studi andavano da 12 a 243 partecipanti a stroke con una media di sinistra: lesioni all'emisfero destro di 32:39 e l'età media di 66,7 anni. Sebbene i gruppi di intervento e di controllo siano migliorati, non sono emerse differenze significative tra le differenze di gruppo.
  

Conclusione

e implicazioni di risultati chiave: la revisione ha rilevato che i miglioramenti sono a breve termine e meno evidenti al follow-up a lungo termine con pochi miglioramenti nella partecipazione dopo 6 mesi. Tuttavia, questa revisione era limitata allo standard di segnalazione dell'intervento. Ulteriori ricerche dovrebbero considerare la coerenza nella misurazione dei meccanismi di sostegno degli interventi di esercizi di gruppo, che possono spiegare la mancanza di cambiamenti di attività nel follow-up a lungo termine.

Funzione di mobilità e recupero dopo l'ictus: informazioni preliminari sull'attività del sistema nervoso simpatico

ENGLISH ABSTRACT

Background e Scopo: l'emiparesi poststroke aumenta la sfida percepita del camminare. La sfida percepita è comunemente misurata dall'autovalutazione, che è suscettibile di errori di misurazione. Un approccio promettente per valutare obiettivamente la sfida percepita è misurare l'attività del sistema nervoso simpatico (SNS) con conduttanza cutanea per rilevare la risposta allo stress fisiologico . Abbiamo studiato la fattibilità dell'uso di misurazioni della conduttanza della pelle per rilevare le differenze legate al compito nella sfida posta da compiti di camminata complessi negli adulti post-ictus.

Metodi: Adulti poststroke (n = 31) e giovani adulti sani (n = 8) eseguito a piedi compiti tra cui tipica a piedi , camminando in condizioni di scarsa illuminazione, camminando oltre gli ostacoli, e dual-task piedi . Sono state registrate le misure della conduttanza cutanea e dei parametri di andatura spaziotemporale . È stata condotta un'analisi di decomposizione continua per valutare i cambiamenti nel livello di conduttanza della pelle (ΔSCL) e la risposta della conduttanza cutanea (ΔSCR). Anche un sottogruppo di partecipanti post-intervento ha subito un intervento di riabilitazione di 12 settimane .

Risultati: attività SNS misurati da conduttanza cutanea (sia ΔSCL e ΔSCR) era significativamente maggiore per l'attività ostacoli e dual-task a piedi che per le tipiche passeggiate nel gruppo di ictus. I partecipanti hanno anche mostrato comportamenti di andatura "cauti" di velocità più bassa, lunghezza del passo più breve e larghezza del passo più ampia durante i compiti impegnativi. A seguito dell'intervento di riabilitazione , l'attività SNS è diminuita significativamente per il compito degli ostacoli e la deambulazione a doppio compito .

Discussione e conclusioni: L' attività SNS misurata dalla conduttanza della pelle è un approccio fattibile per quantificare le differenze legate alle attività nella sfida percepita delle attività di camminata nelle persone post-ictus. Inoltre, l'attività SNS ridotta durante la deambulazione a seguito di un intervento di riabilitazione suggerisce una riduzione benefica della risposta allo stress fisiologica evocata da compiti di deambulazione complessi .

VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COMPLETA IN RIABILITAZIONE DEL FUNZIONAMENTO COGNITIVO DEGLI ADULTI CON AMPUTAZIONE DEGLI ARTI INFERIORI

ENGLISH ABSTRACT

OBIETTIVO

Stabilire un profilo completo del funzionamento cognitivo in persone coinvolte nella riabilitazione post amputazione degli arti inferiori (LLA).

DESIGN

Studio trasversale come parte di una coorte prospettica longitudinale.

LUOGO

Ospedale di riabilitazione universitario, nazionale.

PARTECIPANTI

Sono stati presi come campione da 207 ammissioni consecutive, partecipanti adulti volontari (N=87) coinvolti nella riabilitazione per amputazione completa degli arti inferiori. Sono stati inclusi sia partecipanti con amputazione di arti inferiori su base vascolare (n=69) che non vascolare (n=18). 

INTERVENTI

Non applicabili.

PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME

Informazioni demografiche, di salute e una serie di giudizi neuropsicologici standardizzati.

RISULTATI

In confronto con i dati ordinari, l’invalidità è risultata evidente nel complesso delle funzioni cognitive (p≤ 003). L’handicap è stato evidente in particolari aree, compreso il ragionamento, la funzione psicomotoria, la processazione delle informazioni, l’attenzione, la memoria, il linguaggio/chiamare per nome, funzioni visuospaziali e funzioni esecutive (tutte p≤ con correzione di Holm). Ci sono state inoltre, più alte frequenze di funzioni danneggiate nella maggior parte degli aspetti considerati all’interno di questo gruppo, rispetto a quelle ipotizzate nei dati ordinari (p≤ con correzione di Holm). Non ci sono state significative differenze nella funzione cognitiva tra i partecipanti con amputazione su base vascolare e quelli su base non vascolare.

CONCLUSIONI

I dati sono a favore della necessità di uno screening cognitivo nell’ambito dell’ammissione alla riabilitazione al di là dell’eziologia. È consigliata in alcuni casi, l’esecuzione di una valutazione completa neuropsicologica e di una serie di problematiche sensitive, vascolari, cognitive, per sviluppare una comprensione accurata e precisa dei relativi punti di forza e di debolezza del funzionamento cognitivo. Il funzionamento cognitivo è un potenziale punto di intervento per il miglioramento degli obiettivi riabilitativi per coloro che hanno subito amputazione degli arti inferiori ed è giustificata ulteriore ricerca in quest’ambito.

Risultati della riabilitazione di pazienti con grave disabilità dopo l'ictus

ENGLISH ABSTRACT

Obiettivo

Caratterizzare i risultati della riabilitazione dei pazienti con grave compromissione motoria post-ictus (MI) e sviluppare un modello predittivo per il fallimento del trattamento.

Design

Studio di coorte retrospettivo. I correlati al fallimento del trattamento, definiti come la persistenza di un infarto miocardico grave dopo la riabilitazione, sono stati identificati utilizzando l'analisi di regressione logistica. Quindi, una regola di punteggio basata su un numero intero è stata sviluppata dal modello logistico.

Ambientazione

Tre strutture specializzate di riabilitazione ospedaliera.

I partecipanti

1.265 pazienti classificati come Case-Mix Groups (CMG) 0108, 0109 e 0110 del sistema di classificazione Medicare.

interventi

Non applicabile.

Misura di esito principale

Variazione della gravità dell'IM, valutata dalla Functional Independence Measure (FIM), dall'ingresso alla dimissione.

risultati

Il punteggio medio della sezione motoria FIM è aumentata da 17 (intervallo interquartile [IQR] 14-23) a 38 (IQR, 25-55) punti. Il recupero proporzionale mediano, espresso dall'efficacia motoria della FIM, era del 26% (IQR, 12-47). Il cambio mediano della FIM-motoria era di 18 punti (IQR, 9-34). Il 38,5% dei pazienti ha raggiunto la differenza clinicamente importante minima. Il 18,6% e il 38,5% dei pazienti ha recuperato a uno stadio di MI lieve (FIM-motore ≥62) o moderato (FIM-motore da 38 a 61), rispettivamente. Tutte le differenze tra CMG erano statisticamente significative. I risultati sono stati anche analizzati in base ai sistemi di classificazione utilizzati in Australia e Canada. La regola di punteggio aveva una AUC di 0,833 (95% IC 0,808-0,858). L'analisi della curva decisionale ha mostrato un grande vantaggio netto nell'utilizzo del punteggio di rischio rispetto alla strategia "treat all".

conclusioni

Questo studio fornisce un'istantanea dei risultati della riabilitazione in un'ampia coorte di pazienti con IM grave post-ictus, colmando così una lacuna nella conoscenza. La regola del punteggio ha identificato accuratamente i pazienti a rischio di fallimento del trattamento.

Il riflesso tendineo patellare e il riflesso di Hoffmann del vasto mediale sono regolati e correlati nelle donne con dolore femororotuleo.

ENGLISH ABSTRACT

Obiettivo

(s): Lo scopo di questo studio era triplice: (i) Confrontare l'ampiezza del riflesso del tendine rotuleo (T-reflex) tra le donne con dolore femoro-rotuleo (PFP) e i controlli senza dolore; (ii) confrontare l'ampiezza del riflesso di Hoffmann  del vasto mediale (VM H-reflex) tra donne con PFP e i controlli senza dolore; (iii) Indagare l'associazione tra l'ampiezza del T-reflex patellare e il riflesso H-VM nelle donne con PFP e controlli senza dolore.

Design

Studio osservazionale trasversale.

Ambientazione

Laboratorio di biomeccanica e controllo motorio.

I partecipanti

Trenta donne con PFP e trenta donne sane dai 18 ai 35 anni.

Misure / risultati principali

Sono state stimate ampiezze peak-to-peak del massimo riflesso H-VM (suscitato attraverso la stimolazione elettrica sul nervo femorale) e del riflesso T-patellare (ottenuto tramite percussione meccanica sul tendine rotuleo).

Risultati

Le donne con PFP presentavano una significativa ampiezza inferiore del riflesso T della rotula (differenza media = 0,086; IC 95% = 0,020 a 0,151; p = 0,010; effetto moderato) e riflesso H VM (differenza media = 0,150; IC 95% = 0,073 a 0,227; p <0,001; effetto grande) rispetto ai controlli senza dolore. Il riflesso H del VM era fortemente correlato al riflesso T rotuleo in entrambi i gruppi: PFP (r = 0,66; p <0,001) e gruppo di controllo (r = 0,72; p <0,001).

Conclusione

(s): Poiché il T-reflex è più facile da eseguire rispetto alle valutazioni dell' H-reflex in ambito clinico, rappresenta un'opzione fattibile per valutare l'eccitabilità ridotta della via del riflesso di stiramento associata a PFP.

Riabilitazione del cammino con un esercizio statico monopodalico assistito tramite un robot per l'emiplegia post-ictus di lunga data: un case report

ENGLISH ABSTRACT

[Scopo] Il Gait Exercise Assist Robot (GEAR) è un robot stazionario ad una gamba per l'allenamento della deambulazione. Lo scopo di questo caso di studio era di valutare l'efficacia della riabilitazione utilizzando il training GEAR per l'emiplegia cronica da ictus.

[Partecipante e metodi] Il partecipante era un superstite di 66 anni con emiparesi sinistra a causa di un'emorragia putaminale destra. Poteva camminare lentamente sotto supervisione, anche se la sua andatura aveva un tronco in avanti costante, con il ginocchio flesso e una mancanza di movimento dell'estensione dell'anca sul lato colpito. L'allenamento della deambulazione utilizzando GEAR e la terapia fisica sono stati eseguiti per 14 giorni. In entrambe le condizioni di allenamento, il fisioterapista ha reso il partecipante consapevole del movimento di estensione dell'articolazione dell'anca nella fase di posizione del lato affetto. L'assistenza robotica è stata regolata per massimizzare il movimento volontario osservando l'andatura. I parametri della funzione fisica e della deambulazione sono stati valutati prima e dopo l'allenamento. 

[Risultati] Dopo l'allenamento, il movimento di estensione dell'articolazione dell'anca è aumentato nella fase di posizione del lato affetto, e il peso corporeo è stato trasferito agevolmente sull'arto affetto, portando ad un miglioramento della velocità dell'andatura. 

[Conclusione] L'allenamento di deambulazione con GEAR e terapia fisica può migliorare il ritmo e la velocità dell'andatura nei pazienti con emiplegia cronica da ictus.

La terapia con biofeedback migliora la deglutizione negli adulti con disfagia? Una revisione sistematica e una meta-analisi

ARTICOLI ORIGINALI

Obiettivo

Per descrivere e rivedere sistematicamente le prove attuali sugli effetti della terapia deglutizione aumentata dal biofeedback negli adulti con disfagia (PROSPERO 2016: CRD42016052942).

Origine dei dati

Due revisori indipendenti hanno condotto ricerche che includevano MEDLINE, EMBASE, registri di prova e letteratura grigia fino a dicembre 2016.

Selezione degli studi

Sono stati valutati studi randomizzati controllati (RCT) e non RCT, incluso il rischio di bias e qualità.

Estrazione dati

I dati sono stati estratti da un revisore e verificati da un altro sul tipo di biofeedback, le misure della funzione di deglutizione, la fisiologia e l'esito clinico e analizzati utilizzando Cochrane Review Manager (modelli a effetti casuali). I risultati sono espressi come differenza media ponderata (WMD) e rapporto di probabilità (OR).

Sintesi dei dati

Di 675 articoli, abbiamo incluso 23 studi (n = 448 partecipanti). Sono stati usati tre tipi principali di biofeedback: accelerometria, elettromiografia di superficie e manometria della lingua. Gli esercizi includevano rondini di saliva, manovre ed esercizi di forza. La dose variava tra 6-72 sessioni per 20-60 minuti. Cinque studi controllati (ictus n = 95, tumore della testa e del collo n = 33, eziologia mista n = 10) sono stati inclusi in meta-analisi. Rispetto al controllo, la terapia con disfagia potenziata con biofeedback ha migliorato significativamente lo spostamento ipoideo (tre studi, WMD = 0,22 cm, IC 95% [0,04, 0,40], p = 0,02) ma non vi era alcuna differenza significativa nell'assunzione orale funzionale (WMD = 1,10; 95 % CI [-1.69, 3.89], p = 0.44) o dipendenza dall'alimentazione del tubo (OR = 3.19; 95% CI [0.16, 62.72], p = 0.45).2 70-94%). Sono state utilizzate diverse misure di esito non convalidate. Le analisi dei sottogruppi non erano possibili a causa di una scarsità di studi.

Conclusioni

La terapia per la disfagia aumentata dal biofeedback con l'elettromiografia di superficie e l'accelerometria migliorano la dislocazione ioidea, ma non sono evidenti miglioramenti funzionali nella deglutizione. Tuttavia i dati sono estremamente limitati e ulteriori RCT ben progettati e di maggiori dimensioni sono garantiti.

Effetti degli interventi dell' esercizio terapeutico sulla velocità dell'andatura nel doppio compito dopo l'ictus: una revisione sistematica e una meta-analisi

ARTICOLO ORIGINALE

Obiettivo

Valutare gli effetti del trattamento degli esercizi di riabilitazione e/o di deambulazione sul cammino nel doppio compito nei soggetti con ictus. L'obiettivo secondario era condurre un'analisi per sottogruppi per confrontare gli effetti del trattamento degli interventi che coinvolgono l'allenamento con doppio compito a quelli senza alcun addestramento al doppio compito.

Origine dei dati

Una ricerca sistematica della letteratura è stata condotta in 6 database (PubMed, CINAHL, EMBASE, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials e PEDro) fino al 18 luglio 2017.

Selezione di studio

Studi controllati randomizzati, studi controllati non randomizzati o studi non controllati che coinvolgono soggetti con ictus e che esaminano gli effetti di esercizi di riabilitazione e / o di allenamento dell'andatura sulla velocità del cammino nel doppio compito.

Estrazione dati

Abbiamo estratto i dati sulle caratteristiche dei partecipanti, la durata dell'intervento, la frequenza e il tipo; velocità pre e post cammino e prestazioni secondarie del compito senza andatura per condizioni a singola e doppia attività, tipi di attività utilizzate per la valutazione a doppia attività e istruzioni per l'assegnazione di priorità a due compiti.

Sintesi dei dati

Dei 313 articoli identificati, 7 studi che hanno coinvolto 12 braccia di trattamento indipendenti (n = 124) hanno soddisfatto i criteri di inclusione. C'è stato un significativo aumento di intervento pre-post nella velocità dell'andatura nel doppio compito (MD: 0,03 m / s, IC 95%: 0,01, 0,06) e nella velocità di andatura a singolo compito (MD: 0,06 m / s, IC 95%: 0,03 , 0,09). La riabilitazione nel doppio compito tendeva ad avere un effetto maggiore sulla velocità dell'andatura con doppio compito rispetto agli interventi senza riabilitazione nel doppio compito. L'analisi tra i gruppi di tre RCT ha evidenziato la superiorità dell'andamento della deambulazione con doppio compito rispetto all'allenamento della deambulazione a singolo compito per migliorare la velocità dell'andatura con doppio compito (MD: 0,08 m / s, IC 95%: 0,02, 0,14).

Conclusioni

Gli esercizi di riabilitazione per il cammino, in particolare quelli che comportano la pratica del doppio compito, possono migliorare la velocità dell'andatura con doppio compito dopo l'ictus, ma il significato clinico non è chiaro. Le stime della dimensione dell'effetto corrente mancano di precisione a causa delle piccole dimensioni campionarie degli studi esistenti.

Una rewiew sistematica con meta-analisi sugli esiti di esercizi riabilitativi consapevoli e propriocettivi nei pazienti post-ictus.

ARTICOLO ORIGINALE

Tradotto da MARIA VIETTI

Obiettivo 

Valutare gli effetti di esercizi riabilitativi consapevoli e propriocettivi per i pazienti post-ictus. 

Origine dei dati 

Sono stati ricercati sei database (PubMed, Physiotherapy Evidence Database, Cochrane Library, Web of Science, Wanfang e CNKI) e elenchi di riferimento di articoli pertinenti. 

Selezione per lo studio 

Sono stati considerati gli studi randomizzati controllati (RCT) che valutavano gli effetti degli esercizi riabilitativi di consapevolezza e propriocettivi su esiti come la funzione sensorimotoria, la velocità dell'andatura, la forza delle gambe, la resistenza aerobica, la funzione cognitiva e la funzione motoria complessiva). 

Setting 

Due ricercatori hanno esaminato in modo indipendente gli studi ammissibili in base ai criteri ammissibili, ai dati estratti e hanno valutato il rischio di parzialità. 

Sintesi dei dati 

Venti studi hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità e sono stati infine inclusi. La somma dei punteggi da 5 a 9 punti nella scala PEDro adattata indica il rischio di bias da basso a medio. I risultati dello studio di meta-analisi indicano che l'intervento di esercizio mentale è stato significativamente associato a una migliore funzione sensomotoria sia su arti inferiori (SMD = 0,79, 95% CI 0,43-1,15, p <0,001, I2 = 62,67%) e arti superiori (SMD = 0,7, IC 95% da 0,39 a 1,01, p <0,001, I2 = 32,36%). 

Conclusioni 

Questa revisione suggerisce che gli esercizi consapevoli e propriocettivi sono efficaci al fine di migliorare la funzione sensorimotoria degli arti inferiori e superiori nei pazienti post-ictus. Gli effetti sulla velocità dell'andatura, forza delle gambe, resistenza aerobica, funzione motoria complessiva e altri risultati (ad esempio, funzione cognitiva, parametri dell'andatura) richiedono ancora ulteriori indagini per consentire conclusioni basate sull'evidenza.

Migliorare il controllo posturale nelle attività a doppio compito usando una strategia posturale alternativa in pazienti con malattia di Parkinson in fase iniziale

ARTICOLO ORIGINALE

Tradotto da Maria Vietti

Obiettivo

Per esaminare gli effetti di priorità del compito sulla prestazione del doppio compito posturale-extraposturale in pazienti con malattia di Parkinson in fase iniziale (PD) senza vizi posturali osservati clinicamente

Design

Studio trasversale. I partecipanti hanno eseguito un compito di matching mentre erano su una piattaforma mobile, e sono stati istruiti a concentrare la loro attenzione sul compito posturale (strategia posturale) o sul compito di matching forzato (strategia secondariamente posturale).

Setting Laboratorio di ricerca universitario I partecipanti 16 individui con PD in stadio iniziale che non presentano vizi posturali clinici. Interventi Non applicati Principali misure di esito

Cambiamento a doppia attività con errore posturale(DTC, variazione% tra prestazioni a singola attività e doppia attività), postura approssimata (ApEn), errore di forza e tempo di reazione (RT). I valori positivi di DTC indicano un errore posturale più elevato, ApEn di postura, errore di forza e forza RT durante condizioni di doppia attività rispetto alle condizioni di singola attività.

Risultati In confronto alla strategia della postura, la seconda strategia era associata a una DTC con più piccoli errori di postura e di forza e a un DTC maggiore di postura ApEn . Al contrario, è stato osservato un maggiore DTC di forza RT nella seconda strategia di postura. Conclusioni

Contrariamente alle raccomandazioni tipiche, i nostri risultati suggeriscono che la strategia della postura secondaria potrebbe essere una strategia efficace nelle attività a doppio compito in pazienti con PD in stadio precoce che non ha sintomi posturali osservati clinicamente, al fine di ridurre l'effetto negativo del dual-tasking sulle prestazioni e facilitare l'automaticità posturale.

Ottimizzare la gestione della spasticità nelle persone con lesione del midollo spinale: un percorso di assistenza clinica per la valutazione e il trattamento degli interventi da parte di Ability Network, un'iniziativa internazionale.

Tradotto da Maria Vietti

ARTICOLO ORIGINALE

Abstract: La diagnosi, la valutazione e la gestione della spasticità nei soggetti con lesione midollare (SCD) rappresentano una sfida per operatori sanitari, per i sistemi sanitari e per i pazienti. Condurre la valutazione e la gestione della spasticità in soggetti con SCD, il Network Ability ha sviluppato un percorso di assistenza clinica. Questo è un gruppo internazionale di esperti clinici. 

Lo scopo di questo percorso è facilitare le decisioni terapeutiche che considerano l'impatto della spasticità sullo stato di salute, tengono conto delle preferenze individuali e degli obiettivi del trattamento, gli eventi avversi e il carico sui caregiver. Il percorso delinea un approccio individualizzato centrato sul paziente e sottolinea la necessità di un coordinamento interdisciplinare per una buona assistenza. 

E’ fondamentale il coinvolgimento del paziente nella definizione degli obiettivi e l'utilizzo delle misure di valutazione e di esito corrispondenti alla pratica clinica. Il percorso di assistenza clinica è destinato all'uso da parte di professionisti del settore sanitario che forniscono assistenza a persone con SCD e curano la spasticità in tutte le sue forme e manifestazioni. Vengono anche discussi gli ostacoli per una gestione ottimale della spasticità in queste persone. 

Risulta necessario chiarire e superare gli ostacoli (basandosi sulla conoscenza, l'organizzazione e il sistema sanitario) per ottimizzare la gestione della spasticità nelle persone con SCD.

La qualità di vita a lungo termine in seguito a lesione e ricostruzione di LCA.

ARTICOLO ORIGINALE

TRADOTTO DA Andrea Palumbo

Cosa ho fatto? 

Il mio PhD mirava a creare un’immagine dettagliata della qualità di vita (QOL) a lungo termine a seguito della rottura e ricostruzione di ACL. Ho voluto riassumere tutto ciò che era noto sull’argomento prima di esplorare la QOL più dettagliatamente e identificare i fattori correlati ad una bassa QOL a 5-20 anni dopo la ricostruzione di ACL. 

Ho voluto anche parlare con le persone che hanno avuto una ricostruzione di ACL per capire dalla loro prospettiva, come la lesione di ACL ha influenzato la loro QOL e se continua a influenzarla a 5-20 anni dalla ricostruzione. 

Perché l’ho fatto? 

Quando ho subito per la prima volta la lesione di ACL a 17 anni, come la maggioranza delle persone che subiscono questa lesione, pensavo di tornare a fare sport con minime difficoltà in seguito al completamento della riabilitazione. Ora so che le percentuali di ritorno allo sport sono basse, le paure di una nuova lesione sono diffuse e molti giovani sviluppano artrosi di ginocchio entro 10 anni dalla lesione. Questa discrepanza tra aspettative ed esiti ha potenzialmente un grande impatto sulla QOL a lungo termine. Nonostante ciò il miglioramento della QOL dopo la ricostruzione di ACL è stata raramente vista come una priorità, ci sono stati pochi studi in questo campo e i fattori che influenzano la QOL a seguito della rottura di ACL sono stati poco compresi. Questo è stato il razionale degli studi del mio PhD. 

Come l’ho fatto? 

Innanzitutto, per comprendere appieno tutti gli studi sulla valutazione della QOL a 5-20 anni dalla ricostruzione del ACL è stata fatta una revisione sistematica. Una seconda revisione sistematica ha messo a paragone la QOL a lungo termine tra gruppi con ricostruzione di ACL e non-ricostruzione di ACL mediante metanalisi. Successivamente, 162 persone con problemi al ginocchio a 5-20 anni dopo la ricostruzione hanno completato una gamma di misurazioni effettuate dai pazienti (che includevano 4 misurazioni della QOL). È stata utilizzata l’analisi di regressione per identificare i fattori che potessero spiegare la variabilità nella QOL. Sono state effettuate radiografie al ginocchio in uno studio successivo per indagare l’impatto dell’artrosi sulla QOL in questi individui. Infine, per scavare più affondo nella QOL dopo ricostruzione di ACL, sono state effettuate 17 colloqui qualitativi con individui che riportavano alti o bassi punteggi della QOL. Questo è stato il primo studio qualitativo per indagare la QOL a seguito di ricostruzione di ACL. 

Cosa ho trovato? 

Mediamente, la QOL è ridotta dopo i primi 5 anni che seguono la lesione di ACL ed è simile tra i gruppi di pazienti con ricostruzione di ACL e non-ricostruzione di ACL. In ogni caso, alcuni bias potrebbero celare esiti di QOL più favorevoli per pazienti con rottura di ACL trattati con l’esercizio terapeutico. Ad esempio solo ai pazienti senza ricostruzione è stato consigliato di modificare i livelli di attività, e qualunque forma di modificazione (anche quelli che non influenzano negativamente la QOL) risulta in un punteggio peggiore di QOL. Gli individui che non sono tornati allo sport dopo la ricostruzione di ACL hanno riportato una QOL peggiore a 5-20 anni dalla ricostruzione, in confronto a quelli che sono tornati allo sport che praticavano prima della lesione. In questi individui si sono mostrate correlate a una peggiore QOL anche un indice di massa corporea più alto, successiva chirurgia e osteoartrosi. Lo studio qualitativo ha mostrato che mantenere uno stile di vita fisicamente attivo, la paura di una nuova lesione, l’accettazione e le modifiche dello stile di vita sono stati determinanti decisive per la QOL a lungo termine dopo ricostruzione di ACL. Gli individui con una forte preferenza per gli sport competitivi rispetto all’esercizio ricreativo si sono mostrati più a rischio di diventare inattivi e provare lunghi periodi di scarsa QOL. Inoltre, i partecipanti hanno fornito punti di vista unici sull’andamento della QOL nel tempo che ha permesso di identificare punti chiave delle fasi in cui l’intervento per facilitare modificazioni positive dello stile di vita potrebbe essere più benefico. 

Qual è l’applicazione pratica/implicazione clinica più importante? 

Nonostante il potenziale nei confronti dei problemi di ginocchio persistenti e della QOL ridotta, è pratica comune dare poca continuità al trattamento di ACL nel primo anno dalla lesione. Gli individui potrebbero beneficiare da continui follow-up periodici per prevenire nuove preoccupazioni riguardanti il ginocchio provocando periodi di QOL ridotta prolungati. Una concentrazione maggiore sulla QOL tenendo in considerazione le preferenze del paziente, stabilendo uno stile di vita sostenibile e fisicamente attivo che possa essere adattato per gestire i problemi del ginocchio, le paure di nuove lesioni e promuovere l’accettazione e modificazioni positive dello stile di vita, potrebbe dimostrarsi efficace per migliorare la QOL a lungo termine dopo la ricostruzione del ACL.

La differenza minima clinicamente importante della Berg Balance Scale in persone con sclerosi multipla

Elisa Gervasoni, Johanna Jonsdottir,Angelo Montesano,Davide Cattaneo
LaRiCE: Gait and Balance Disorders Laboratory Department of Neurorehabilitation;

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2016.09.128


Obbiettivo
Per identificare la minima differenza clinicamente importante (MCID) per definire il miglioramento del paziente clinicamente significativo sulla scala dell'equilibrio Berg (BBS) in persone con sclerosi multipla (PWM) in risposta alla riabilitazione.

Design
studio di coorte

ambiente
Istituto di Neuroriabilitazione.

I partecipanti
110 PWM hanno partecipato a questo studio.

Interventi
Questo studio è composto da pazienti ricoverati e pazienti ambulatoriali che hanno partecipato alla ricerca sulla riabilitazione dell' equilibrio e dell'andatura. Tutti hanno ricevuto 20 sedute di riabilitazione con diverse intensità. I pazienti ricoverati hanno ricevuto trattamenti giornalieri per un periodo di 4 settimane mentre i pazienti ambulatoriali hanno ricevuto 2-3 trattamenti / settimana per 10 settimane.

Principale misura di esito
Un approccio anchor-based ha usato l'impressione globale clinica di miglioramento dell'equilibrio (Activities Balance Confidence scale, ABC) è stato utilizzato per determinare la MCID di BBS. La MCID è stata definita come la variazione minima nel punteggio totale della BBS  (post - pre intervento ) che era necessario per percepire un miglioramento di almeno il 10% della scala ABC. Le curve ROC (Receiver Operating Characteristic)caratteristiche sono stati usate per definire il taglio ottimale del MCID del BBS per discriminare tra soggetti migliorati e non migliorati.

Risultati

Il MCID per il cambiamento sulla BBS era di 3 punti per l'intero campione, 3 punti per i pazienti ricoverati e 2 punti per i pazienti ambulatoriali. L'area sotto la curva era rispettivamente 0,65 per l'intero campione, 0,64 per la degenza e 0.68 per i pazienti ambulatoriali .

Conclusioni
La MCID di miglioramento nell'equilibrio come misurato da BBS era +3 punti, il che significa che PWM sono suscettibili di percepirlo come un cambiamento riproducibile e clinicamente importante nelle loro prestazioni di equilibrio.

Ottimizzazione posturale durante il raggiungimento funzionale in ginocchio e in piedi

Hiroyuki Fujisawa 1) , Hiroto Suzuki 1) , Shingo Kawakami 1) , Kenichi Murakami 1) , Makoto Suzuki 1)

1) Dipartimento di Riabilitazione, Facoltà di Scienze Mediche e del Welfare, Tohoku Bunka Gakuen Università: 6-45-1 Kunimi, Aoba-ku, Sendai 981-8551, Giappone


[Scopo] Lo scopo di questo studio è stato quello di esaminare la validità dei modelli di raggiungimento funzionali confrontando i valori effettivi con i valori stimati.

[Soggetti e metodi] 28 volontari sono stati inclusi in questo studio (maschi: 14, femmine: 14, età: 21 ± 1 anni Altezza: 166.8 ± 9,0 centimetri, e la massa corporea: 60,1 ± 8,5 kg). La massima posizione delle dita in avanti e gli angoli articolari sono stati misurati utilizzando il primo equipaggiamento.Inoltre, la massima posizione in avanti della punta del dito, l'angolo articolare della spalla, e l'angolo articolare del ginocchio e della caviglia sono stati stimati utilizzando il modello di raggiungimento funzionale. 

[Risultati] I coefficienti di correlazione tra i dati reali e i dati stimati per la posizione massima in avanti della punta del dito, l'angolo articolare della spalla , e della caviglia mentre i soggetti erano in piedi erano 0,93, 0,83 e 0,73, rispettivamente. I coefficienti di correlazione tra i dati reali e dati stimati per la posizione massima avanti della punta delle dita, l'angolo articolare della spalla , e l'angolo articolare del ginocchio mentre in soggetti erano in ginocchio erano 0,86, 0,81 e 0,72, rispettivamente. 

[Conclusione] La validità di entrambi i modelli di raggiungimento funzionale nella stima della postura ottimale è stata confermata. Pertanto, il modello di raggiungimento funzionale è utile per la valutazione del controllo posturale e degli esercizi di controllo posturale ottimale.

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[Purpose] The purpose of the present study was to examine the validity of functional reach models by comparing actual values with estimated values. 

[Subjects and Methods] Twenty-eight volunteers were included in this study (male: 14, female: 14, age: 21 ± 1 years, height: 166.8 ± 9.0 cm, and body mass: 60.1 ± 8.5 kg). The maximum forward fingertip position and joint angles were measured using the original equipment. In addition, the maximum forward fingertip position, shoulder joint angle, and knee or ankle joint angle were estimated using the functional reach model. 

[Results] The correlation coefficients between actual data and estimated data for the maximum forward fingertip position, shoulder joint angle, and ankle joint angle while standing were 0.93, 0.83, and 0.73, respectively. The correlation coefficients between actual data and estimated data for the maximum forward fingertip position, shoulder joint angle, and knee joint angle while kneeling were 0.86, 0.81, and 0.72, respectively. 

[Conclusion] The validity of both functional reach models in estimating optimal posture was confirmed. Therefore, the functional reach model is useful for evaluation of postural control and optimal postural control exercises.

Gli effetti antalgici di modalità fisiche non invasive sul dolore centrale post-ictus: una revisione sistematica

Chih-Chung Chen 1) 2) , Yu-Fen Chuang 1 2)) , Andrew Chih-Wei Huang 3) , Chih-Kuang Chen 4) 5) , Ya-Ju Chang 1) 2)

1) Dipartimento di Fisioterapia, Chang Gung Università: 259 Wen-Hwa 1st Road, Kwei-Shan, Tao-Yuan 333, Taiwan 2) Healthy Aging Centro Chang Gung University, Taiwan 3) Dipartimento di Psicologia, Università di Fo Guang, Taiwan 4) Dipartimento di Medicina fisica e Riabilitazione, Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan 5) School of Medicine, Chang Gung University, Ta

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[Scopo] Questo studio sistematico revisiona gli effetti antalgici di modalità fisiche non invasive (NIPMs) sul dolore post-ictus centrale (CPSP).

[Soggetti e metodi] Studi clinici sono stati ricercati nel settembre 2015 a 10 database elettronici, tra cui Medline e Scopus. Le stringhe di ricerca sono state "dolore centrale e ictus" e "il trattamento fisico o non-farmacologico".I criteri di inclusione ed esclusione sono stati fissati per lo screening degli articoli clinici da due utenti. I punteggi del dolore su scala analogica visiva in un articolo sono stati utilizzati come misura di esito per il conseguente giudizio. L'intervento NIPMs sintetizzato dagli articoli ammissibili è stata valutata da Livelli A a C secondo le prove schema di classificazione per gli interventi degli agenti terapeutici.

[Risultati] oltre 1200 articoli sono stati identificati nelle ricerche iniziali e 85 studi sono stati recuperati. Sedici studi erano ammissibili e sono stati giudicati. La stimolazione calorica vestibolare (n = 3), la stimolazione nociva condizionata eterotopica (n = 1), e la stimolazione elettrica transcutanea (n = 1) sono stati valutati sotto Livello C. La stimolazione transcranica a corrente continua (TDCS; n = 2) e la stimolazione magnetica transcranica ( TMS; n = 9) sono stati classificati come Livello B.

[Conclusione] i risultati suggeriscono che TMS e TDCS erano meglio di altri trattamenti per il sollievo CPSP ma gli studi erano di qualità insufficiente.






[Purpose] This study systematically reviewed the antalgic effects of non-invasive physical modalities (NIPMs) on central post-stroke pain (CPSP).

[Subjects and Methods] Clinical studies were sought on September 2015 in 10 electronic databases, including Medline and Scopus. The searching strings were “central pain and stroke” and “treatment, and physical or non-pharmacological”. The inclusion and exclusion criteria were set for screening the clinical articles by two reviewers. Pain scores on visual analog scale in an article were used as the outcome measure for resulting judgment. The NIPMs intervention summarized from the eligible articles was rated from Levels A to C according to Evidence Classification Scheme for Therapeutic Interventions.

[Results] Over 1200 articles were identified in the initial searches and 85 studies were retrieved. Sixteen studies were eligible and judged. Caloric vestibular stimulation (n=3), heterotopic noxious conditioning stimulation (n=1), and transcutaneous electrical stimulation (n=1) were rated below Level C. Transcranial direct current stimulation (TDCS; n=2) and transcranial magnetic stimulation (TMS; n=9) were rated as Level B.

[Conclusion] The findings suggest that TMS and TDCS were better than other treatments for CPSP relief but the studies were of insufficient quality.

La valutazione clinica e elettrofisiologica di immobilizzazione notturna neutrale del polso in pazienti con sindrome del tunnel carpale

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[Scopo] Per valutare in modo prospettico l'efficacia della steccatura notturna neutrale del polso in pazienti con sindrome del tunnel carpale (CTS) utilizzando i punteggi clinici e gli studi di conduzione nervosa (NCS). 

[Soggetti e metodi] Quarantuno pazienti arruolati nello studio sono stati valutati clinicamente da una scala di gravità dei sintomi (SSS) e la scala dello stato funzionale (FSS), e sono stati valutati da NCS elettrofisiologicamente convenzionale; la latenza distale motoria (DML), la velocità di conduzione sensitiva (SCV), e la differenza di latenza sensoriale tra i nervi mediano e ulnare (ΔDSL) sono stati misurati. I soggetti sono stati trattati con immobilizzazione del polso. I pazienti che hanno mostrato nessun miglioramento dei sintomi sono stati trattati con altri trattamenti conservativi, i restanti pazienti hanno continuato a indossare stecche. SSS, FSS, e NCS sono stati valutati anche dopo la fase post-splinting. 

[Risultati] Il follow-up è stato completato in 20 pazienti (31 polsi) con splinting. SSS e FSS è diminuito, il DML accorciato e ΔDSL diminuito in modo significativo dopo splinting per 3,03 ± 1,16 mesi. Ci sono stati correlazioni significative tra SSS e DML, SCV del secondo dito, e SCV del 4o dito.
Nessuna correlazione è stata trovata tra SSS e ΔDSL, e FSS e i parametri di NCS. 

[Conclusione] Lo splinting neutro notturno del polso è efficace almeno a breve termine per i pazienti CTS. C'è una debole correlazione tra i punteggi clinici e NCS, il che suggerisce che entrambi gli approcci dovrebbero essere utilizzati per valutare efficacemente l'effetto terapeutico del trattamento CTS.

ENGLISH ABSTRACT

[Purpose] To prospectively assess the effectiveness of neutral wrist nocturnal splinting in patients with carpal tunnel syndrome (CTS) by using clinical scores and nerve conduction studies (NCS). 

[Subjects and Methods] Forty-one patients enrolled in the study were clinically evaluated by a symptom severity scale (SSS) and functional status scale (FSS), and were electrophysiologically evaluated by conventional NCS; distal motor latency (DML), sensory conduction velocity (SCV), and difference in sensory latency between the median and ulnar nerves (ΔDSL) were measured. Subjects were treated with wrist splinting. Patients who showed no improvement in symptoms were treated with other conservative treatments, the remaining patients continued to wear splints. SSS, FSS, and NCS were evaluated after splinting as well. 

[Results] The follow-up was completed in 20 patients (31 wrists) with splinting. SSS and FSS decreased, the DML shortened and ΔDSL decreased significantly after splinting for 3.03 ± 1.16 months. There were significant correlations between SSS and DML, SCV of wrist digit 2, and SCV of wrist digit 4. No correlations were found between SSS and ΔDSL, and FSS and the parameters of NCS. 

[Conclusion] Neutral wrist nocturnal splinting is effective in at least short term for CTS patients. There is a weak correlation between clinical scores and NCS, which suggests that both approaches should be used to effectively assess the therapeutic effect of CTS treatment.

Riduzione delle cadute nella malattia di Parkinson: Interazioni tra il donepezil e il 5-HT 6 antagonista del recettore idalopirdine sulle cadute in un modello murino di controllo cognitivo compromesso di movimenti complessi

Aaron Kucinski,
Inge E.M. de Jong,
Martin Sarter

ABSTRACT

Le cadute sono una delle principali cause di morte negli anziani e, nella maggior parte dei pazienti con malattia di Parkinson (PD), la causa principale levodopa-insensitiva di ricovero e cura a lungo termine. Le cadute nel PD sono state attribuite alla degenerazione dei neuroni colinergici del prosencefalo che, in interazione con perdite striatali della dopamina, compromettono il controllo cognitivo di equilibrio, andatura e movimento. Abbiamo già stabilito un modello animale di queste perdite colinergiche-dopaminergiche ( "ratti DL") e un sistema di test comportamentale (MCMCT) per misurare le cadute associate con l'attraversamento delle superfici dinamiche e i distrattori. Poiché il trattamento combinato del donepezil inibitore dell'acetilcolinesterasi e della 5-HT 6 antagonista del recettore idalopirdine (Lu AE58054) è stato segnalato per mostrare una sinergica attività pro-colinergica nei ratti e ha migliorato la cognizione nei pazienti con malattia moderata di Alzheimer, qui abbiamo valutato gli effetti di questo trattamento sulle prestazioni MCMCT e nell'attenzione nei ratti DL. 

Rispetto al gruppo pilota, il trattamento combinato ha notevolmente ridotto (Cohen d = 0,96) le cadute in ratti DL quando attraversano le superfici dinamiche e quando esposti ad un distrattore passivo. Tuttavia, le cadute associate con un duplice compito distrattore e le prestazioni di attenzione sostenuta non beneficiano di questo trattamento. Le analisi del comportamento nei momenti di caduta proni hanno suggerito che questo trattamento ha migliorato l'efficacia e la velocità di movimento in avanti che recupera dopo interruzioni relativamente brevi. Questo trattamento può ridurre la tendenza di caduta nei pazienti parkinsoniani tramite il mantenimento di sequenze di movimenti programmati nella memoria di lavoro e migliorare il vigore di eseguire tali movimenti seguenti brevi periodi di freezing della deambulazione.