L'attuale approccio al dolore muscoloscheletrico sta fallendo
La maggior parte dei disturbi muscoloscheletrici non traumatici persistenti non ha una diagnosi patopanatomica che spieghi adeguatamente l'esperienza e l'handicap del dolore dell'individuo. Sosteniamo che ciò ha portato a due sviluppi riguardanti la gestione delle persone con tali disturbi. Innanzitutto, i cambiamenti strutturali osservati sull'imaging che sono altamente prevalenti nelle popolazioni indolori, come le lesioni della cuffia dei rotatori, la degenerazione del disco intervertebrale, le lesioni del labbro e le alterazioni della cartilagine, sono attribuiti agli individui come diagnosi per la loro condizione. In questo contesto, questa informazione può portare l'individuo a credere che il proprio corpo sia danneggiato, fragile e bisognoso di protezione, determinando una cascata di movimenti e comportamenti di prevenzione delle attività e cercando interventi per correggere i deficit strutturali. 1Questa tendenza ha portato ad aumenti esponenziali nei tassi di chirurgia elettiva e costi associati, mentre l'efficacia della riparazione (ad esempio, cuffia dei rotatori e lesioni del menisco medico), rimodellamento (ad es. Decompressione subacromiale) o sostituzione (ad es. Dischi intervertebrali lombari) delle strutture considerate essere colpevoli è stato sostanzialmente sfidato. 2-10 In secondo luogo, è discutibile che i medici muscoloscheletrici abbiano inventato trattamenti per condizioni che potrebbero non esistere o essere prontamente rilevati (come punti trigger, torsioni sacrali) e hanno sviluppato e perpetuato paradigmi terapeutici (come la "correzione" della parte superiore del corpo postura e squilibri muscolari) che non sono conformi alle prove attuali della ricerca. 11-14Queste due tendenze hanno creato l'aspettativa che gli interventi (spesso "passivi") forniscano una "cura", e in genere rapidamente, con un minimo contributo personale. Questa aspettativa potrebbe essere stata derivata da una conversazione con un amico o un familiare, da Internet o da una campagna pubblicitaria, ma quasi certamente è stata originata da professionisti della salute.
Cosa possiamo imparare dalla gestione di altre condizioni di salute croniche?
Prove contemporanee dimostrano che molte condizioni del dolore muscolo-scheletrico sono associate a disabilità a lungo termine che sono spesso resistenti ai trattamenti attuali. Sono influenzati da molteplici fattori interagenti, tra cui la genetica, i fattori psicologici, sociali e biofisici, le comorbilità e lo stile di vita. 15Proponiamo che quando queste condizioni diventano persistenti e disabilitanti dovrebbero essere viste in modo simile ad altre condizioni di salute croniche. Ad esempio, quando un individuo si presenta con diabete non insulino-dipendente, la migliore pratica implicherebbe un colloquio e un esame in cui viene raggiunta una diagnosi e vengono identificati i fattori biopicosociali rilevanti che contribuiscono al disturbo. Sulla base di questo, l'educazione, i consigli e il processo decisionale condiviso, sarebbe stato concordato un piano di gestione, sostenuto con empatia e sostegno. Questo piano implicherebbe in genere l'importanza di una buona igiene del sonno, il ruolo dell'alimentazione e della dieta, la gestione dello stress e, se del caso, la cessazione o la riduzione del fumo. Verrebbero enfatizzati i profondi benefici derivanti dalla partecipazione a un'attività fisica graduata appropriata e, se necessario, i farmaci, come la metformina, può anche essere prescritto. Coinvolge anche la gestione dei disturbi della salute in comorbilità. Mentre, se richiesto, la medicina prescritta sarebbe diversa, la gestione di altri disturbi cronici, come l'asma e l'ipertensione, seguirebbe un processo simile.
Nella gestione di queste condizioni, l'obiettivo non è quello di fornire una "cura", ma piuttosto la discussione consiste nel fornire un piano di "gestione" per controllare il disturbo e limitare il suo impatto sul benessere della persona. Mentre i segni e i sintomi di molti di questi problemi cronici possono ridursi al livello che l'individuo non si sente più disabile o sintomatico, l'autogestione continua è essenziale.
È necessario un nuovo approccio
Riteniamo che sia necessario riformulare il modo in cui ci prendiamo cura delle condizioni di dolore muscoloscheletrico non traumatico persistente e invalidante, allineando la gestione di tali condizioni ai principi alla base della gestione di altre condizioni croniche: forte alleanza clinica, educazione, esercizio fisico e stile di vita (igiene del sonno, cessazione dell'abitudine al fumo, gestione dello stress, ecc.) al fine di costruire l'autoefficacia dell'individuo per prendere il controllo e in definitiva essere responsabili della propria salute. Sebbene gli argomenti per tale approccio siano convincenti, 16e le prove stanno emergendo per un certo numero di disturbi muscoloscheletrici, è riconosciuto che attualmente mancano prove definitive per tutte le condizioni muscolo-scheletriche. Tale approccio sarebbe supportato da altre evidenze emergenti, tradotte dalla ricerca disponibile per la condizione gestita.
Riformulati in questo modo, i pazienti non sarebbero più portati ad aspettarsi una manipolazione "magica" o un altro approccio passivo per "curare" la loro condizione, e questo a sua volta potrebbe ridurre lo stress e il burnout sperimentati da molti clinici che non sono in grado di fornire tali informazioni infondate promesse. Gli interventi come la terapia manuale, la farmacologia e le iniezioni, se fornite, devono essere considerate come un'aggiunta e i loro rischi e benefici devono essere considerati e comunicati onestamente.
Ostacoli e opportunità per questo approccio
Abbiamo bisogno di riformulare ciò che è attualmente fattibile e realizzabile nella gestione di molte presentazioni muscoloscheletriche non traumatiche, e le conversazioni oneste e aperte riguardanti l'evidenza di esito per questi disturbi devono essere sensibilmente comunicate. Ci sarebbero molti ostacoli da superare e rispettare quando si considera un simile approccio. Per i medici, queste potrebbero essere le credenze del dolore, l'identità professionale, il tempo, le pressioni finanziarie e la mancanza di una formazione adeguata. Le convinzioni e le aspettative dei pazienti possono anche rappresentare una sfida significativa per i medici, soprattutto quando desiderano una diagnosi strutturale e una "correzione" per il loro dolore. Per i pazienti, creando una comprensione e un'aspettativa che, come con altre condizioni di salute croniche, non esiste una cura magica per molte condizioni di dolore muscoloscheletrico persistente e invalidante, e che alla fine le prove in corso hanno informato l'autogestione è la chiave. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario coinvolgere gli sforzi di molte istituzioni, comprese le organizzazioni educative, sanitarie, politiche e professionali, i fondi per la salute e i media.
Crediamo nella necessità di inquadrare le credenze passate contro nuove prove e, quando siamo in conflitto, dobbiamo evolvere con tali prove. Sosteniamo che ciò richiede a noi che lavoriamo nel campo muscolo-scheletrico riconoscere i limiti degli attuali interventi chirurgici e non chirurgici per le presentazioni non traumatiche persistenti e invalidanti, così come l'approfondimento e il reframing della nostra pratica, linguaggio e aspettative per considerare l'allineamento del nostro pratica corrente con quella che supporta le condizioni di assistenza sanitaria più croniche. In questo modo possiamo sostenere meglio quei membri delle nostre società che cercano assistenza, ed essere più onesti con il livello e il tipo di assistenza che possiamo e dovremmo offrire attualmente e i risultati che si possono ottenere.
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